immagine Cos’è e come si usa la Token Economy in psicologia pediatrica

Attenzione. Questo articolo parla di una particolare tecnica che può essere utilizzata per aiutare i bambini ad aderire al trattamento, potenziando la loro autonomia. Prima di leggerlo vi chiedo per favore di riguardare questa comunicazione importante.

Letta? Bene, allora proseguiamo.

La Token Economy è uno strumento ampiamente utilizzato in psicologia pediatrica per migliorare l’aderenza al trattamento nei piccoli pazienti con malattie croniche. Ne ho già parlato qui, ma nel web troverete sicuramente molti altri esempi, applicati non solo al contesto pediatrico. E’ un sistema “collaudato”, che trova spazio da molti anni in letteratura, come è possibile dedurre dalla pubblicazione dei lavori di  Carton e colleghi (1996)Costa e colleghi (1997), e in tempi più recenti Lemanek e colleghi (2001)Adams e colleghi (2002).

Si tratta di una strategia con delle solide basi psicologiche, ma che ha la fortuna di prestarsi ad essere presentata e vissuta come un “gioco”, le cui regole possono essere facilmente apprese e condivise attraverso il coinvolgimento del sistema famigliare. Vi do il primo suggerimento: prendetelo davvero come un gioco di famiglia, altrimenti non funziona, e vi ritroverete a sgridare i vostri figli e a litigarci ancor più di prima. La regola base è sempre la stessa: funziona meglio se vi divertite tutti.

La strategia, una volta compresa, è davvero molto semplice e talmente flessibile da poter essere applicata agevolmente a diversi contesti. Nonostante questo, è sempre buona norma farsi aiutare dalla vostra psicologa di riferimento o da una pediatra esperta, che sapranno consigliarvi anche sul linguaggio da utilizzare, che è un dettaglio tutt’altro che trascurabile.

Vediamo come funziona il gioco:

Per prima cosa dobbiamo focalizzare le azioni e i comportamenti che desideriamo ottenere da parte del bambino. Comportamenti e azioni, non emozioni! Possiamo ad esempio aiutare il bambino ad eseguire con maggiore frequenza e regolarità gli esercizi di fisioterapia respiratoria prescritti… ma non possiamo aspettarci che lo faccia con gioia ed entusiasmo. Può sbuffare. Può dire “io odio avere l’asma”. Ne ha diritto.

Il metodo corretto per comprendere quali sono i comportamenti che dobbiamo rinforzare, è iniziare con un’osservazione attenta e non giudicante. Viene richiesto al genitore di eseguire un primo lavoro di osservazione del bambino mentre svolge le sue routine terapeutiche quotidiane e di riportare su di un diario alcune informazioni che potranno essere particolarmente utili nella costruzione dello schema di gioco. Poniamo il caso di voler aiutare un bambino asmatico a eseguire le seguenti azioni:

  1. Assunzione quotidiana della terapia farmacologica
  2. Esercizi di fisioterapia respiratoria
  3. Training di rilassamento per la gestione dell’ansia

Per una settimana (o più se necessario, a seconda dei casi) il genitore dovrà osservare la frequenza con la quale queste azioni vengono svolte, appuntando contemporaneamente tutto ciò che può essere utile sull’apposito diario (in che contesto avviene l’azione, come si è sentito come genitore nel richiamare per l’ennesima volta il figlio che tergiversava invece che fare gli esercizi, quali sono le sue reazioni ecc.). La frequenza con la quale avviene il comportamento che desideriamo rinforzare costituisce la base sulla quale dovremo intervenire, le ulteriori informazioni serviranno alla psicologa a gestire altri aspetti dell’interazione famigliare.

E’ ora di passare al gioco. Una volta raccolte queste informazioni, viene stipulato con il bambino quello che in letteratura è chiamato contratto comportamentale (possiamo definirlo semplicemente contratto o anche regole del gioco). In questo accordo scritto vengono definiti con chiarezza sia i comportamenti che ci aspettiamo da nostro figlio, che la ricompensa che gli daremo ogniqualvolta li eseguirà correttamente.

Apriamo una necessaria parentesi su ciò che intendiamo per ricompensa.

In psicologia cognitiva comportamentale vengono identificati diversi tipi di rinforzo:

  1. Rinforzi tangibili: premi materiali
  2. Rinforzi sociali: approvazione, affetto
  3. Rinforzi simbolici (quelli usati per l’appunto nella Token Economy): bollini e punti che possono essere scambiati in seguito con altri rinforzi tangibili o dinamici
  4. Rinforzi dinamici: attività particolarmente gratificanti e difficilmente conquistabili per un bambino

E’ opportuno ricordare che noi rinforziamo sempre, anche quando ci sembra di non farlo, attraverso comunicazioni implicite o esplicite su ciò che pensiamo di una situazione, un comportamento o una persona. Il rinforzo può essere anche di tipo negativo (ad esempio la disapprovazione o anche una punizione), ma si chiama per l’appunto rinforzo perché – al contrario di ciò che si pensa – rischia di rafforzare un comportamento invece che estinguerlo, aumentando la frustrazione di tutti gli attori in gioco.

Chiusa questa parentesi, riprendiamo dal “contratto”. E’ fondamentale che nel nostro accordo siano chiaramente descritti i comportamenti che vogliamo rinforzare così come il rinforzo che intendiamo elargire, e che nel nostro caso deve essere di tipo simbolico. I “token” – da cui la tecnica prende il nome – sono infatti dei gettoni che vengono dati al bambino ogni volta che mette in atto il comportamento atteso; ovviamente, non è necessario certo usare gettoni, e possiamo tranquillamente sbizzarrirci e consegnare bollini ritraenti i personaggi preferiti (Peppa Pig, Barbapapà ecc.), o qualcosa che abbia a che fare con la patologia specifica (con i bimbi asmatici io solitamente consegno tesserine con disegnati piccoli acari buffi e colorati, di grande successo!). Mi raccomando, il rinforzo simbolico deve essere dato in modo contingente, vale a dire non appena il comportamento positivo si è verificato.

Le fotografie qui sotto sono un esempio di contratto costruito per una bimba asmatica di 9 anni, la quale spesso non riusciva a frequentare le amiche proprio a causa dei sintomi asmatici, che però non controllava nè attraverso la terapia, nè con la fisioterapia respiratoria, limitandosi ad agire solo in caso di emergenza; i litigi in famiglia erano estenuanti, e spesso i genitori ricorrevano alla minaccia e alla punizione pur di sollecitare la bambina a prendere seriamente in considerazione la sua salute.

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I comportamenti target sono definiti chiaramente, in un linguaggio positivo, non giudicante e ben comprensibile per una bambina di quell’età. Il rinforzo finale è di tipo dinamico, estremamente desiderabile per la nostra piccola paziente, ma sopratutto collegato alla patologia respiratoria. E’ importante questo collegamento: se la bambina assume costantemente la sua terapia farmacologica ed esegue con regolarità gli esercizi prescritti dalla fisioterapista e dalla psicologa, riduce il rischio di crisi respiratorie importanti e può dunque accedere a vantaggi sociali che altrimenti le sarebbero preclusi. Sottolineo questo aspetto: sconsiglio di promettere un premio materiale (“se fai tutti i giorni gli esercizi di fisioterapia ti compro una bambola”), non ha alcun significato dal punto di vista educativo e rischia di generare comportamenti ricattatori da parte dei bambini, facendo sentire i genitori ostaggio; il collegamento con ciò che si può fare se si mantiene controllata la patologia, funge invece da ulteriore rinforzo, rappresentando un’associazione forte tra l’aderenza al trattamento e il benessere relazionale/sociale che ne deriva.

Una volta che il comportamento atteso viene automatizzato dal bambino, il contratto può essere modificato attraverso l’inserimento di nuovi obiettivi, o attraverso la condivisione di nuove regole. I gettoni, ad esempio, potrebbero non solo essere guadagnati ma anche persi, in determinate circostanze in cui il bambino attua comportamenti non funzionali alla gestione della malattia. Questa fase può essere presentata come un “secondo livello”, più complicato del primo, esattamente come in un videogioco si desidera andare avanti e misurarsi con obiettivi differenti e più complessi. Nella mia esperienza, per i bambini è decisamente divertente avere una nuova sfida e un nuovo gioco da fare con mamma e papà.

Qualche accorgimento per rendere la nostra Token Economy più efficace:

  1. Definiamo pochi comportamenti alla volta. Per i bambini è molto importante potersi focalizzare su obiettivi chiari.
  2. E’ opportuno non mescolare comportamenti inerenti la salute con altri: tutti gli obiettivi devono riguardare la gestione della malattia (non vanno mai inseriti dunque comportamenti quali “scrivere i compiti sul diario tutti i giorni”, “sistemare la camera dopo aver giocato” ecc. all’interno del medesimo contratto comportamentale)
  3. Il rinforzo simbolico deve essere immediato e desiderabile per il bambino. Gli deve piacere! Se avete un bambino che si stufa in fretta, basterà variare i simboli di settimana in settimana.
  4. Il rinforzo deve essere proporzionale al comportamento ottenuto: potete decidere di assegnare un diverso punteggio ad azioni differenti, gratificando maggiormente quelle più difficili per vostro figlio (se ad esempio sapete che fare gli esercizi di fisioterapia è davvero noioso per lui, potreste comunicarglielo assegnando due token invece che uno)
  5. Non promettete premi che non siete in grado di elargire, né premi al di sopra delle possibilità di essere raggiunti. I premi devono essere conquistabili con sufficiente fatica ma senza inutili frustrazioni o umiliazioni.
  6. Non togliete i token per punizione. Il contratto parla chiaro: se il bambino esegue i comportamenti target, allora quei token se li è meritati. Se prende note a scuola, picchia il fratellino, vi risponde male o non vuole mangiare le verdure, sgridatelo in un altro modo, ma per favore, non inserite (ulteriore) conflittualità nella gestione della sua malattia.

Infine, questo gioco può essere usato per parlare positivamente della salute e della malattia con un bambino. Divenire il più possibile autonomo nella gestione limiterà non solo i litigi in famiglia, ma aiuterà i genitori ad essere meno preoccupati, e il bambino ad avere maggiore fiducia in se stesso e nelle sue capacità. Possono essere usate frasi come: “io e papà vogliamo premiarti, perché sappiamo che per te tutto questo è faticoso!”, o ancora: “caspita, mi dispiace non poterti dare il gettone oggi… ma domani voglio farlo assolutamente, dai che ci riproviamo!”, e può servire per ragionare sulle difficoltà incontrate: “che è successo? Come mai ti sei scordato di fare gli esercizi oggi? Posso aiutarti in qualche modo domani?”. L’incoraggiamento funzionerà più di qualsiasi sgridata. E divertitevi. I bambino deve sentire che è piacevole per tutti.

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